Gennemførte tilsynsbesøg på voksenområdet i 2023

Transport- og bevogtningsenhed

Et tilsyn med transport af indsat

Varslet besøg

Samtale med 1 bruger

Afsluttende brev om tilsynet den 9. februar 2023

Besøget gav ikke anledning til anbefalinger.

Arrestafdeling

Et tilsyn med transport af indsatte

Varslet besøg

Samtaler med 7 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Bornholm Arrest

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at de indsatte ved, at det er fuldt acceptabelt at foretage cellekald for at komme på toilettet, og at der ikke uanmodet bliver udleveret urinkolber.
• At ledelsen sikrer, at der i nødvendigt omfang gøres brug af tolkebistand, herunder sikrer øget fokus på, at den indsatte forstår, hvad der bliver sagt under konsultation med sundhedspersonale.
• At ledelsen sikrer, at der i de tilfælde, hvor indsattes telefonsamtaler påhøres eller aflyttes, gives oplysning herom på forhånd til de indsattes samtalepartnere i overensstemmelse med straffuldbyrdelseslovens § 57, stk. 3, 2. pkt., og varetægtsbekendtgørelsens § 72, stk. 4, 2. pkt.

Fængsel med åbne afdelinger, lukkede afdelinger (herunder behandlingsafdeling og straf- og isolationsafsnit) og arrestafdelinger

Varslet besøg

Samtaler med 44 brugere

Et tilsyn med transport af indsatte­­­

Samtaler med 3 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Nr. Snede Fængsel

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at alle sikringscellerapporter indeholder dokumentation for, at der ved iværksættelsen og herefter løbende er foretaget en vurdering af behovet for den anvendte fiksering af den anbragte.
• At ledelsen i samarbejde med sygeplejersker og andet personale undersøger, om fængslet kan afdække et mørketal vedrørende episoder med vold og trusler mellem indsatte.
• ­­­At ledelsen fortsat har fokus på at sikre, at de ansatte har en professionel omgangstone indbyrdes og over for de indsatte.
• At ledelsen sikrer adgangen for de indsatte til at foretage cellekald for at komme på toilettet, samt at både indsatte og ansatte ved, at det er fuldt acceptabelt, at indsatte foretager cellekald for at komme på toilettet.
• At ledelsen sikrer, at der ikke uanmodet bliver udleveret urinkolber.
• At ledelsen sikrer, at personalet, som forestår modtagelsessamtaler, modtager vejledning eller undervisning om afdækning af psykiatriske forhold, herunder afdækning af selvmordstanker, ved modtagelsen af nye indsatte.
• At ledelsen sikrer, at procedurer vedrørende kontakt til sundhedspersonalet er kendt og implementeret i institutionen.
• At ledelsen sikrer, at indsatte i arresten tilbydes beskæftigelse i overensstemmelse med beskæftigelsesbekendtgørelsen.
• At ledelsen sikrer, at husordener mv. bringes i overensstemmelse med de gældende regler, herunder lokalt fastsatte regler, og at husordener mv. opdateres ved ændringer af regelgrundlaget og udleveres efter anmodning.
• At ledelsen sikrer, at indsatte ved ankomsten, f.eks. i ankomstfoldere, i relevant omfang vejledes om reglerne i fængslet.

Arrestafdeling

Varslet besøg

Samtaler med 20 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Randers Arrest

Anbefalinger:

• At ledelsen iværksætter nødvendige tiltag for at sikre en tryg kultur for de indsatte, herunder for at der tales til de indsatte på en respektfuld måde.
• At ledelsen sikrer, at personalet – medmindre henvendelsen har et kontrolmæssigt formål – banker på den indsattes celledør, inden den bliver åbnet.
• At ledelsen sikrer, at cellekald bliver besvaret hurtigst muligt og inden for rimelig tid.
• At ledelsen sikrer adgangen for de indsatte til at foretage cellekald for at komme på toilettet, samt at både indsatte og ansatte ved, at det er fuldt acceptabelt, at indsatte foretager cellekald for at komme på toilettet.
• At ledelsen sikrer, at der ikke uanmodet bliver udleveret urinkolber eller bækkener.
• At ledelsen sikrer, at der kvitteres for modtagelse af anmodningssedler med angivelse af dato, og at anmodninger fra de indsatte håndteres hurtigst muligt.
• At ledelsen sikrer brug af tolk i nødvendigt omfang, herunder ved samtaler mellem socialrådgivere og de indsatte.
• At ledelsen sikrer, at personalet i relevant omfang modtager efteruddannelse eller træning i konflikthåndtering, herunder magtanvendelsesteknikker.
• At ledelsen sikrer, at personalet modtager vejledning eller undervisning om afdækning af psykiatriske forhold, herunder afdækning af selvmordstanker, ved modtagelsen af nye indsatte.

Sag rejst af egen drift vedrørende oplysninger om muligt overgreb på en indsat.

Lukket fængsel med arrestafdeling, herunder behandlingsafdeling, særligt sikret afdeling, straf- og isolationsafsnit, og almindelige fællesskabsafdelinger

Samtaler med 31 brugere

Et tilsyn med transport af indsatte

Samtale med 1 bruger

Varslet besøg

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Enner Mark Fængsel

Anbefalinger:

• At der sikres et løbende ledelsesmæssigt fokus på udviklingen i antal indsatte i og varigheden af isolation, samt de bagvedliggende årsager hertil.
• At ledelsen, på den måde som den skønner relevant, sikrer, at sundhedspersonalet får meddelelse, når en indsat isoleres.
• At ledelsen sikrer, at der indføres en ordning, hvorefter indsatte i diskretion kan anmode om en samtale med sundhedsfagligt personale.

Transport- og bevogtningsenhed

Seks tilsyn med transport af indsatte

Varslet besøg

Samtaler med 2 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Transport- og Bevogtningsenheden i København

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at anvendelsen af sikringsmidler ved transport af indsatte i åbent regi sker i overensstemmelse med straffuldbyrdelseslovens § 65, stk. 1.
• At ledelsen sikrer, at personalet er opmærksomme på, om anvendelse af sikringsmidler sker efter straffuldbyrdelseslovens § 65 eller § 65 a, stk. 1, herunder at der gives korrekt klagevejledning, og at der skrives håndjernsrapporter i overensstemmelse med sikringsmiddelsbekendtgørelsens § 14.
• At ledelsen sikrer fokus på at afhjælpe sproglige barrierer under transport, herunder at der gøres brug af tolkebistand i nødvendigt omfang.
• At ledelsen sikrer, at personalet har kendskab til reglerne om visitation, og at reglerne bliver efterlevet.
• At ledelsen sikrer, at der i forbindelse med ambulant behandling er fokus på ikke unødigt at synliggøre, at patienten er en indsat.
• At ledelsen sikrer, at det fortrolige rum mellem læge og patient så vidt muligt respekteres.
• At ledelsen sikrer, at anvendelse af håndjern under sundhedsmæssig behandling af indsatte sker efter en konkret vurdering.
• At ledelsen etablerer et overblik over transport- og bevogtningsenhedernes magtanvendelser, således at ledelsen kan følge udviklingen i omfanget og karakteren heraf.
• At ledelsen sikrer iagttagelse af reglerne om partshøring ved behandling af klager over transport af indsatte.

Arrestafdeling

Varslet besøg

Samtaler med 8 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Kolding Arrest

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at der gives korrekt klagevejledning ved visitation, herunder at oplysninger om klageadgang i arrestens husorden er korrekte.
• At ledelsen sikrer, at personalet – medmindre henvendelsen har et kontrolmæssigt formål – banker på den indsattes celledør, inden den bliver åbnet.

Transport- og bevogtningsenhed

Fem tilsyn med transport af indsatte

Varslet besøg

Samtaler med 5 brugere

DIGNITY deltog

Transport- og Bevogtningsenheden i Kolding 

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at anvendelsen af sikringsmidler ved transport af indsatte i åbent regi sker i overensstemmelse med straffuldbyrdelseslovens § 65, stk. 1.
• At ledelsen sikrer, at personalet er opmærksomme på, om anvendelse af sikringsmidler sker efter straffuldbyrdelseslovens §§ 65 eller 65 a, stk. 1, herunder at der gives korrekt klagevejledning, og at der skrives håndjernsrapporter i overensstemmelse med sikringsmiddelsbekendtgørelsens § 14.
• At ledelsen sikrer fokus på at afhjælpe sproglige barrierer under transport, herunder at der gøres brug af tolkebistand i nødvendigt omfang.
• At ledelsen sikrer, at personalet har kendskab til reglerne om visitation, og at reglerne bliver efterlevet.
• At ledelsen sikrer, at der i forbindelse med ambulant behandling er fokus på ikke unødigt at synliggøre, at patienten er en indsat.
• At ledelsen sikrer, at det fortrolige rum mellem læge og patient så vidt muligt respekteres.
• At ledelsen sikrer, at anvendelse af håndjern under sundhedsmæssig behandling af indsatte sker efter en konkret vurdering.
• At ledelsen etablerer et overblik over transport- og bevogtningsenhedernes magtanvendelser, således at ledelsen kan følge udviklingen i omfanget og karakteren heraf.
• At ledelsen sikrer iagttagelse af reglerne om partshøring ved behandling af klager over transport af indsatte.

Transport- og bevogtningsenhed

Seks tilsyn med transport af indsatte

Varslet besøg

Samtaler med 5 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Transport- og Bevogtningsenheden i Hobro

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at anvendelsen af sikringsmidler ved transport af indsatte i åbent regi sker i overensstemmelse med straffuldbyrdelseslovens § 65, stk. 1.
• At ledelsen sikrer, at personalet er opmærksomme på, om anvendelse af sikringsmidler sker efter straffuldbyrdelseslovens § 65 eller § 65 a, stk. 1, herunder at der gives korrekt klagevejledning, og at der skrives håndjernsrapporter i overensstemmelse med sikringsmiddelsbekendtgørelsens § 14.
• At ledelsen sikrer fokus på at afhjælpe sproglige barrierer under transport, herunder at der gøres brug af tolkebistand i nødvendigt omfang.
• At ledelsen sikrer, at personalet har kendskab til reglerne om visitation, og at reglerne bliver efterlevet.
• At ledelsen sikrer, at der i forbindelse med ambulant behandling er fokus på ikke unødigt at synliggøre, at patienten er en indsat.
• At ledelsen sikrer, at det fortrolige rum mellem læge og patient så vidt muligt respekteres.
• At ledelsen sikrer, at anvendelse af håndjern under sundhedsmæssig behandling af indsatte sker efter en konkret vurdering.
• At ledelsen etablerer et overblik over transport- og bevogtningsenhedernes magtanvendelser, således at ledelsen kan følge udviklingen i omfanget og karakteren heraf.
• At ledelsen sikrer iagttagelse af reglerne om partshøring ved behandling af klager over transport af indsatte.

Detentionen på Samsø

Varslet besøg

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Detentionen på Samsø

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at de lokalt fastsatte bestemmelser for anvendelsen af detentionslokalet på Samsø politistation tilrettes og ajourføres, således at de er i overensstemmelse med bl.a. de anbefalinger, der blev givet i forbindelse med ombudsmandens tilsynsbesøg i 2005.
• At ledelsen sikrer, at tilsynet med de detentionsanbragte føres i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen og de lokale regler.
• At ledelsen sikrer, at tilsynene med de detentionsanbragte dokumenteres i detentionsrapporten.
• At ledelsen sikrer, at samtlige relevante punkter i detentionsrapporterne udfyldes.

Detentionen i Roskilde

Uvarslet besøg

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg i detentionen i Roskilde

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at samtlige relevante punkter i detentionsrapporterne udfyldes korrekt.
• At ledelsen sikrer, at tilsynet med de detentionsanbragte føres i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen.

Arrestafdeling

Varslet besøg

Samtaler med 11 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg i Nykøbing Falster Arrest

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at husordenen oversættes til relevante sprog.
• At ledelsen sikrer, at der i overensstemmelse med gældende ret foretages en vurdering af de indsattes anmodninger om at telefonere, herunder af om det er nødvendigt at påhøre samtalen.
• At ledelsen overvejer mulige tiltag med henblik på at sikre diskretion i forhold til arrestens øvrige indsatte, når en indsat telefonerer.

Et lukket døgnafsnit og et åbent døgnafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 3 brugere og 5 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg på Psykiatrisk Center Bornholm

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.
• At ledelsen sikrer, at der foreligger dækkende begrundelser for opretholdelsen af en tvangsforanstaltning.
• At ledelsen sikrer korrekt udfyldelse af tvangsprotokollen, herunder at der er overensstemmelse mellem tvangsprotokollen og det øvrige journalmateriale.
• At ledelsen sikrer, at bæltetilsyn, der er udskudt, fordi patienten sov, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet.
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler bliver afholdt snarest efter ophør af tvangsforanstaltningen, og at det noteres i journalen, hvorfor en eftersamtale eventuelt må udskydes.

Sag rejst af egen drift vedrørende regionens standarder til husordener til psykiatriske afdelinger.

Lukket fængsel med fællesskabsafdelinger, visitationsafsnit, misbrugsbehandlingsafsnit og kontraktafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 26 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg i Herstedvester Fængsel

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at det understøttes, at der er mulighed for diskretion ved aflevering af anmodningssedler, og at kvitteringen tilføjes et valgfrit emnefelt.
• At ledelsen sikrer, at husordenen og de tilhørende regelsamlinger bringes i overensstemmelse med de gældende regler, og at der i relevant omfang i husordenen og regelsamlingerne vejledes om klagemuligheder.
• At ledelsen sikrer, at fængslets generelle klagevejledning gennemgås og bringes i overensstemmelse med gældende regler.

Sag rejst af egen drift vedrørende fængslets praksis for afvikling af ledsaget udgang.

Kommunalt botilbud til voksne med udviklingshandicap og autismespektrumsforstyrrelser

Varslet besøg

Samtaler med 7 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg på botilbuddet Havbo den 26. september 2023

Besøget gav ikke anledning til anbefalinger.

Kommunalt bo- og aktivitetstilbud til voksne med udviklingshandicap

Varslet besøg

Samtaler med 3 brugere og 10 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg på botilbuddet Rosenholm

Besøget gav ikke anledning til anbefalinger.

Sag rejst af egen drift vedrørende fysisk guidning af en beboer.

Detentionen i Kolding

Uvarslet besøg

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i detentionen i Kolding

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at frekvensen af tilsyn samt tilsyn ved fremmøde af detentionsanbragte sker i overensstemmelse med gældende regler.

Et lukket og et åbent døgnafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 2 brugere og 1 patientrådgiver

DIGNITY deltog

Afsluttende brev om Psykiatrisk Afdeling Vejle

Anbefalinger: 

• At ledelsen sikrer, at bæltetilsyn, der er udskudt, fordi patienten sov, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer korrekt udfyldelse af tvangsprotokollen, herunder at der er overensstemmelse mellem tvangsprotokollen og det øvrige journalmateriale
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler bliver afholdt snarest efter ophør af tvangsforanstaltningen, og at det noteres i journalen, hvorfor en eftersamtale eventuelt må udskydes
• At ledelsen sikrer, at der føres en central statistik over underkendelser af tvangsmæssige foranstaltninger, og at denne statistik udbredes til personalet på afsnittene med henblik på læring
• At ledelsen sikrer, at der sker systematisk registrering af vold og trusler mellem patienterne, samt at der udarbejdes retningslinjer for forebyggelse og håndtering heraf.

Detentionen i Padborg

Varslet besøg

Tilsynsbesøg i detentionen i Padborg

Besøget gav ikke anledning til anbefalinger.

Arrestafdeling

Varslet besøg

Samtaler med 5 brugere

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i Sønderborg Arrest

Besøget gav ikke anledning til anbefalinger.

Sag rejst af egen drift vedrørende efterfølgende oplysninger fra en indsat om tilsynsbesøget.

Arrestafdeling, herunder en afdeling til kortvarige ophold af frihedsberøvede udlændinge

Varslet besøg

Samtaler med 3 brugere

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i Aabenraa Arrest

Anbefalinger:

• At ledelsen overvejer, om der er behov for at afdække yderligere rør i loftet i udlændingeafdelingen med henblik på at forebygge selvmordsforsøg.

Detentionen i Silkeborg

Uvarslet besøg

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i detentionen i Silkeborg

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at tilsyn med de detentionsanbragte føres i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen, herunder at tilsyn ved fremmøde foregår ved fysisk fremmøde i detentionen og som udgangspunkt minimum med åbning af døren til detentionslokalet.
• At ledelsen sikrer, at der foretages lægetilkald i forbindelse med detentionsanbringelse i Silkeborg i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen.

Arrestafdeling

Varslet besøg

Samtaler med 4 brugere

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i Silkeborg Arrest

Anbefalinger:

•  At ledelsen sikrer, at aktivitetsrummet, når det benyttes til belæg, er indrettet således, at det ikke indebærer risiko for, at indsatte gør skade på sig selv
• At ledelsen sikrer, at de indsatte får udleveret den korte udgave af husordenen, og at de får udleveret den fulde husorden efter anmodning
• At ledelsen sikrer, at husordenen ajourføres og oversættes til relevante sprog
• At ledelsen sikrer, at personalet – medmindre henvendelsen har et kontrolmæssigt formål – banker på den indsattes celledør, inden den bliver åbnet

Personer på tålt ophold.

Varslet besøg

Samtaler med 17 beboere.

Dignity og IMR deltog.

Afsluttende brev til Udrejsecenter Kærshovedgård

Anbefalinger:

• At Udrejsecenter Kærshovedgård fortsætter sit fokus på og iværksætter initiativer for at sikre, at udrejsecentret er et trygt sted at opholde sig
• Iværksætter initiativer med henblik på at begrænse tilgængeligheden af euforiserende stoffer på udrejsecentret mest muligt
• Overvejer, hvordan forholdene for de kvinder, der er på stedet, kan forbedres.
• Skaber mere indbydende og funktionelle fællesfaciliteter i de bygninger, hvor personer på tålt ophold er indkvarteret, herunder overvejer om beboerne kan have elkedler på værelserne
• Informerer beboerne om, at der igen udelukkende foretages elektronisk kontrol af beboernes overholdelse af opholds-, underretnings- og meldepligt, og i den forbindelse oplyser om, hvordan de tidligere fejl i kontrolsystemet er løst
• Indfører faste procedurer for, at nye beboere screenes for selvmordsrisiko i forbindelse med ankomst til udrejsecentret.