Gennemførte tilsynsbesøg på voksenområdet i 2025

Fængsel (to åbne og to lukkede afsnit)

Varslet besøg

Samtaler med 14 indsatte

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i Kragskovhede Fængsel

Anbefalinger:

• At institutionens ledelse sammen med områdekontoret følger udviklingen i anvendelse af tvungne udelukkelser fra fællesskab og foretager analyser af årsager til udviklingen
• At ledelsen følger udviklingen i antallet af afgørelser om ikendelse af strafcelle og antallet af strafcelledage og i muligt omfang foretager analyser af årsager til udviklingen, herunder ved relevant sammenligning med lignende institutioner
• At ledelsen sikrer, at interne instrukser om anbringelse i observationscelle er i overensstemmelse med bekendtgørelse om udelukkelse af indsatte fra fællesskab, herunder anbringelse i observationscelle m.v., i fængsler og arresthuse samt Direktoratet for Kriminalforsorgens skrivelse af 14. juli 2014 om ”Håndtering af ’den påvirkede’ klient”
• At ledelsen udarbejder retningslinjer for opfølgning over for indsatte, der vurderes at have været udsat for vold eller trusler
• At ledelsen i samarbejde med sundhedsenheden søger at afdække omfanget af mørketal i relation til vold og trusler mellem indsatte.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 24 patienter og 34 pårørende, bistandsværger mv.

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg på Retspsykiatrisk Afdeling Slagelse, SL8, SL9, SL10 og SL11

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen søger at indgå samarbejdsaftaler om udskrivning af retspsykiatriske patienter med relevante kommuner
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand
• At ledelsen sikrer, at et bæltetilsyn, der undtagelsesvis udskydes, fordi en patient sover, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer korrekt udfyldelse af tvangsprotokollen, herunder at der er overensstemmelse mellem tvangsprotokollen og det øvrige journalmateriale, og at tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov
• At ledelsen sikrer, at kravene til underretning efter psykiatrilovens § 31 overholdes
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at eftersamtaler bliver afholdt, og at det fremgår af journalen, hvis patienten ikke ønsker en eftersamtale, samt begrundelsen herfor
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom
• At ledelsen udarbejder en politik for håndtering af vold og trusler om vold mv. mellem patienter, herunder for, hvornår der skal ske politianmeldelse, og hvordan der skal foretages opfølgning over for alle berørte
• At ledelsen sikrer, at patientskærmene i personalestuerne placeres på en måde, så der ikke er risiko for, at patientoplysninger kan læses af uvedkommende.

Retspsykiatrisk hospital

Varslet besøg

Samtaler med 18 patienter og 24 pårørende, bistandsværger mv.

IMR og DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg på Sikringsafdelingen

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at eventuel anvendelse af private vagter – indtil der måtte træde lovgivning i kraft om delegation af anvendelse af fysisk magt til private – sker inden for rammerne af delegation af faktisk myndighedsudøvelse, jf. herved sagen FOB 2024-12. Jeg vedlægger til orientering Indenrigs- og Sundhedsministeriets brev af 17. december 2024 til ombudsmanden og dennes svar af 10. januar 2025 til ministeriet
• At ledelsen sikrer, at langvarige fastholdelser i mere end 30 minutter undgås, samt at ledelsen følger systematisk op på udviklingen i antallet af langvarige fastholdelser
• At ledelsen følger udviklingen i anvendelse af aflåsning af patientstuer og løbende overvejer, om udviklingen giver anledning til tiltag
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at der i journalen om tvangsfiksering fremgår en særskilt begrundelse for iværksættelse og opretholdelse af fiksering med remme
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand
• At ledelsen sikrer, at kravene til underretning efter psykiatrilovens § 31 overholdes
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler bliver afholdt snarest efter ophør af enhver tvangsforanstaltning, herunder at der kun drøftes flere tvangsforanstaltninger ved samme eftersamtale, hvis de er led i samme episode, og at det dokumenteres, hvis patientrelaterede forhold bevirker, at en eftersamtale eventuelt må udskydes
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at tvangsprotokoller vedrørende oppegående tvangsfiksering tilføres det korrekte tidspunkt for indgrebets iværksættelse.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 4 patienter og 2 bistandsværger

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg på Retspsykiatrisk Afdeling Aalborg, sengeafsnit S9 og S10

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen søger at indgå samarbejdsaftaler om udskrivning af retspsykiatriske patienter med relevante kommuner
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand, herunder at tidspunktet for den faste vagts observationer fremgår, og at notaterne indeholder en objektiv beskrivelse af patientens aktuelle tilstand og opførsel
• At ledelsen sikrer, at et bæltetilsyn, der undtagelsesvis udskydes, fordi en patient sover, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer, at registreringerne i tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler gennemføres og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler, og at det dokumenteres, hvis patientrelaterede forhold bevirker, at en eftersamtale eventuelt må udskydes
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom
• At husordenen tilrettes, så det ikke fremgår heraf, at patientens færden kan begrænses til egen stue uden patientens samtykke, hvis personalets anvisninger ikke efterkommes.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 24 patienter og 5 bistandsværger

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg på Retspsykiatrisk Afdeling Skejby, sengeafsnit R1, R2, R3 og R4

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner udarbejdes efter de gældende regler, herunder indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand, herunder at tidspunktet for den faste vagts observationer fremgår
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at reglerne om bæltetilsyn overholdes, herunder at bæltetilsyn kun udskydes, fordi en patient sover, hvis det lægefagligt vurderes skadeligt at vække vedkommende, og at et udskudt bæltetilsyn gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer, at eksternt bæltetilsyn gennemføres i overensstemmelse med de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at plejepersonalet er bekendt med, at de kan bringe en tvangsfiksering til ophør, når der ikke længere er behov for at opretholde denne
• At ledelsen sikrer, at patienternes bistandsværger gives enhver oplysning, der er nødvendig for, at de kan varetage deres hverv på en forsvarlig måde
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at det fremgår af journalen, hvis patienten ikke ønsker en eftersamtale, samt begrundelsen herfor
• At kropsvisitation af en patient alene sker efter gyldigt samtykke fra patienten eller ved mistanke om medikamenter, rusmidler eller farlige genstande i afdelingen
• At vask af patienternes tøj alene sker efter gyldigt samtykke fra patienten eller inden for rammerne af psykiatrilovens § 2 b, stk. 1
• At ledelsen sikrer, at brug af narkohunde sker i overensstemmelse med de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at skærmning til stue kun anvendes efter gyldigt samtykke fra patienten, og at patientens samtykke indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom
• At husordenen tilrettes, så det ikke fremgår heraf, at patientens færden kan begrænses til egen stue uden patientens samtykke, hvis personalets anvisninger ikke efterkommes.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 13 patienter og 6 pårørende, bistandsværger mv.

IMR og DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg – Retspsykiatrisk Afdeling Middelfart, afsnit P5, P6 og P7

Generel sag rejst af egen drift om anvendelsen af psykiatrilovens kapitel 5 b

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner udarbejdes rettidigt og indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indeholder de oplysninger, der er anført i pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen fortsat sikrer opmærksomhed på at forebygge og nedbringe brugen af tvang
• At ledelsen sikrer, at tvangsprotokollerne udfyldes, så det er muligt at identificere det implicerede personale
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for iværksættelse af tvangsfiksering og opretholdelse heraf for hele perioden, herunder at der fremgår en særskilt begrundelse for iværksættelse og opretholdelse af fiksering med remme
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand, herunder at tidspunktet for den faste vagts observationer fremgår, og at notaterne indeholder en objektiv beskrivelse af patientens aktuelle tilstand og opførsel
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler gennemføres og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler, og at det fremgår af journalen, hvis patienten ikke ønsker en eftersamtale samt begrundelsen herfor
• At ledelsen sikrer, at skærmning til stue kun anvendes efter gyldigt samtykke fra patienten, og at patientens samtykke indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom
• At ledelsen udarbejder en politik for håndtering af vold og trusler om vold mv. mellem patienter, herunder for, hvornår der skal ske politianmeldelse, og hvordan der skal foretages opfølgning over for berørte patienter.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 19 patienter og 7 bistandsværger

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg på Psykiatrisk Center Sct. Hans, afdeling R, afsnit A1, C1 og R4

Anbefalinger: 

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at reglerne om bæltetilsyn overholdes, herunder at et bæltetilsyn, der undtagelsesvis udskydes, fordi en patient sover, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer, at registreringerne i tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov
• At ledelsen sikrer, at eksterne lægelige vurderinger af behovet for at opretholde en tvangsfiksering tilføres patientens journal med oplysning om, hvorvidt der vurderes at være grundlag for fortsat tvangsfiksering, samt begrundelsen herfor
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler gennemføres og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler, herunder at det dokumenteres, hvis en patient ikke ønsker en eftersamtale
• At ledelsen sikrer, at skærmning til stue kun anvendes efter gyldigt samtykke fra patienten, og at patientens samtykke indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med gældende regler og praksis herom.

Detention

Uvarslet besøg

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i detentionen på politistationen i Næstved

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at der ikke er plastikposer i skraldespande på toiletter, som benyttes af de anbragte i detentionen eller i venterum
• At ledelsen sikrer, at samtlige relevante punkter i detentionsrapporterne udfyldes, herunder vedrørende udlevering af pjece med vejledning om bl.a. klageadgang.

Detention

Uvarslet besøg

Samtale med en detentionsanbragt

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i detentionen på Station Bellahøj

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at samtlige relevante punkter i detentionsrapporterne udfyldes korrekt, herunder vedrørende udlevering af pjece med vejledning om bl.a. klageadgang
• At ledelsen sikrer, at tilsyn med detentionsanbragte føres i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen
• At ledelsen sikrer, at der foretages lægetilkald i forbindelse med detentionsanbringelse uden unødigt ophold i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen.

Detention

Uvarslet besøg

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i detentionen på politistationen i Albertslund

Anbefalinger:

• At Københavns Vestegns Politi sikrer, at kaldeanlægget i detentionen fungerer korrekt
• At ledelsen sikrer, at samtlige relevante punkter i detentionsrapporterne udfyldes korrekt, herunder at navnene på de polititjenestemænd, der har foretaget en visitation, angives i detentionsrapporten
• At udfyldte detentionsrapporter opbevares af politiet i deres helhed
• At ledelsen sikrer, at tilsyn med detentionsanbragte føres i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen
• At ledelsen sikrer, at der foretages lægetilkald i forbindelse med detentionsanbringelse uden unødigt ophold i overensstemmelse med reglerne i detentionsbekendtgørelsen og detentionskundgørelsen.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 4 patienter og 3 pårørende, bistandsværger mv.

IMR og DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg på Retspsykiatrisk Afdeling Esbjerg, Retspsykiatrisk døgnafsnit C

Anbefalinger: 

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden, herunder at der fremgår en særskilt begrundelse for iværksættelse og opretholdelse af fiksering med remme
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand, herunder at tidspunktet for den faste vagts observationer fremgår
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at reglerne om bæltetilsyn overholdes, herunder at bæltetilsyn kun udskydes, fordi en patient sover, hvis det lægefagligt vurderes skadeligt at vække vedkommende, og at et udskudt bæltetilsyn gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer, at eksternt bæltetilsyn gennemføres i overensstemmelse med de gældende regler
• At ledelsen sikrer korrekt udfyldelse af tvangsprotokollen, herunder at tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at eftersamtaler bliver afholdt, og at det fremgår af journalen, hvis patienten ikke ønsker en eftersamtale samt begrundelsen herfor
• At åbning og kontrol af en patients post alene sker ved mistanke om medikamenter, rusmidler eller farlige genstande i afdelingen eller efter gyldigt samtykke fra patienten, og at åbningen så vidt muligt sker i patientens nærvær
• At vask af patienternes tøj alene sker inden for rammerne af psykiatrilovens § 2 b, stk. 1, eller efter gyldigt samtykke fra patienten
• At ledelsen sikrer, at husordenen indeholder de generelle regler, som ledelsen har fastsat, og som er gældende på afsnittet
• At ledelsen sikrer forsat opmærksomhed på diskretion i forhold til patientoplysninger, når personalet arbejder i fællesmiljøet.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med bl.a. 9 patienter og 3 bistandsværger

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i Regionspsykiatrien Midt, Sengeafsnit for Retspsykiatri R2 og R3 i Viborg

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der fremgår af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner udarbejdes efter de gældende regler, herunder indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for iværksættelse af tvangsfiksering og opretholdelse heraf for hele perioden
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at reglerne om bæltetilsyn overholdes, herunder at bæltetilsyn kun udskydes, fordi en patient sover, hvis det lægefagligt vurderes skadeligt at vække vedkommende, og at et udskudt bæltetilsyn gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer korrekt udfyldelse af tvangsprotokollen ved tvangsfiksering, herunder at der er overensstemmelse mellem tvangsprotokollen og det øvrige journalmateriale, at tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov, og at det er muligt at identificere det implicerede personale
• At ledelsen sikrer, at der i tvangsprotokollen – i det omfang, der anvendes fastholdelse som selvstændig tvangsforanstaltning – sker tilførsel af de oplysninger herom, der følger af de gældende regler
• At ledelsen – i de tilfælde, hvor elektrostimulation foretages på grundlag af et samtykke – sikrer, at patienternes frivillige, informerede samtykke indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at kravene til underretning efter psykiatrilovens § 31 overholdes
• At ledelsen sikrer, at samtykke til rutinemæssige urinprøver indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at husordenen indeholder de generelle regler om patienternes adgang til besøg, som ledelsen har fastsat, og at reglerne om besøg i den forbindelse præciseres i overensstemmelse med den oplyste praksis
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

Politistationen i Nuuk
Kommunefogeden i Kulusuk
Kommunefogeden i Kuummiit
Politistationen i Tasiilaq
Politistationen i Ilulissat
Kommunefogeden i Oqaatsut

Besøgene er ikke afsluttet.

Anstalten for domfældte i Tasiilaq
Anstalten for domfældte i Nuuk (afd. A)
Anstalten for domfældte i Ilulissat
Anstalten for domfældte i Aasiaat
Anstalten for domfældte i Qaqortoq

Besøgene er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Fakta 

Folketingets Ombudsmand Christian Britten Lundblad foretog den 6. november 2025 et uanmeldt tilsynsbesøg i Helsingør Arrest. I tilsynsbesøget deltog også medarbejdere fra ombudsmandens tilsynsafdeling og repræsentanter for Institut for Menneskerettigheder og DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur.

Helsingør Arrest er et af landets største arresthuse med 69 pladser. Ca. 2/3 af de indsatte er varetægtsarrestanter, og ca. 1/3 afsoner en dom.

Ombudsmanden havde fokus på relationerne mellem personalet og de indsatte, relationerne mellem de indsatte indbyrdes, brug af magt og andre indgreb over for de indsatte, sundhedsforholdene og de indsattes muligheder for at få beskæftigelse og modtage besøg af pårørende.

Ved tilsynet talte ombudsmanden og hans besøgshold med 14 af de indsatte.

Besøget er ikke afsluttet

Fakta

Folketingets Ombudsmand Christian Britten Lundblad foretog den 18.-19. november 2025 et varslet tilsynsbesøg i Regionspsykiatrien Randers, sengeafsnit S1, S2 og S3. I tilsynsbesøget deltog også medarbejdere fra ombudsmandens tilsynsafdeling og en repræsentant for DIGNITY – Dansk Institut mod Tortur.

Sengeafsnit S1 er et affektivt afsnit. Sengeafsnit S2 og S3 er psykoseafsnit.

Ombudsmanden havde fokus på relationerne mellem personalet og patienterne, relationerne mellem patienterne indbyrdes, tvang og andre indgreb og begrænsninger, sundhedsmæssige forhold, aktiviteter, patienternes mulighed for kontakt til omverdenen samt sikkerhed.

Ved tilsynet talte ombudsmanden og hans besøgshold med 10 af patienterne.