Gennemførte tilsynsbesøg på voksenområdet i 2025

Fængsel (To åbne og to lukkede afsnit)

Varslet besøg

Samtaler med 14 brugere

DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg i Kragskovhede Fængsel

Anbefalinger:

• At institutionens ledelse sammen med områdekontoret følger udviklingen i anvendelse af tvungne udelukkelser fra fællesskab og foretager analyser af årsager til udviklingen
• At ledelsen følger udviklingen i antallet af afgørelser om ikendelse af strafcelle og antallet af strafcelledage og i muligt omfang foretager analyser af årsager til udviklingen, herunder ved relevant sammenligning med lignende institutioner
• At ledelsen sikrer, at interne instrukser om anbringelse i observationscelle er i overensstemmelse med bekendtgørelse om udelukkelse af indsatte fra fællesskab, herunder anbringelse i observationscelle m.v., i fængsler og arresthuse samt Direktoratet for Kriminalforsorgens skrivelse af 14. juli 2014 om ”Håndtering af ’den påvirkede’ klient”
• At ledelsen udarbejder retningslinjer for opfølgning over for indsatte, der vurderes at have været udsat for vold eller trusler
• At ledelsen i samarbejde med sundhedsenheden søger at afdække omfanget af mørketal i relation til vold og trusler mellem indsatte

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 24 brugere og 34 pårørende, bistandsværger mv.

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg på Retspsykiatrisk Afdeling Slagelse, SL8, SL9, SL10 og SL11

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen
• At ledelsen søger at indgå samarbejdsaftaler om udskrivning af retspsykiatriske patienter med relevante kommuner
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand
• At ledelsen sikrer, at et bæltetilsyn, der undtagelsesvis udskydes, fordi en patient sover, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet
• At ledelsen sikrer korrekt udfyldelse af tvangsprotokollen, herunder at der er overensstemmelse mellem tvangsprotokollen og det øvrige journalmateriale, og at tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov
• At ledelsen sikrer, at kravene til underretning efter psykiatrilovens § 31 overholdes
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at eftersamtaler bliver afholdt, og at det fremgår af journalen, hvis patienten ikke ønsker en eftersamtale samt begrundelsen herfor
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom
• At ledelsen udarbejder en politik for håndtering af vold og trusler om vold mv. mellem patienter, herunder for hvornår der skal ske politianmeldelse, og hvordan der skal foretages opfølgning over for alle berørte
• At ledelsen sikrer, at patientskærmene i personalestuerne placeres på en måde, så der ikke er risiko for, at patientoplysninger kan læses af uvedkommende.

Retspsykiatrisk hospital

Varslet besøg

Samtaler med 18 brugere og 24 pårørende, bistandsværger mv.

IMR og DIGNITY deltog

Tilsynsbesøg på Sikringsafdelingen

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at eventuel anvendelse af private vagter – indtil der måtte træde lovgivning i kraft om delegation af anvendelse af fysisk magt til private – sker inden for rammerne af delegation af faktisk myndighedsudøvelse, jf. herved sagen FOB 2024-12. Jeg vedlægger til orientering Indenrigs- og Sundhedsministeriets brev af 17. december 2024 til ombudsmanden og dennes svar af 10. januar 2025 til ministeriet
• At ledelsen sikrer, at langvarige fastholdelser i mere end 30 minutter undgås, samt at ledelsen følger systematisk op på udviklingen i antallet af langvarige fastholdelser
• At ledelsen følger udviklingen i anvendelse af aflåsning af patientstuer og løbende overvejer om udviklingen giver anledning til tiltag
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at der i journalen om tvangsfiksering fremgår en særskilt begrundelse for iværksættelse og opretholdelse af fiksering med remme
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand
• At ledelsen sikrer, at kravene til underretning efter psykiatrilovens § 31 overholdes
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler bliver afholdt snarest efter ophør af enhver tvangsforanstaltning, herunder at der kun drøftes flere tvangsforanstaltninger ved samme eftersamtale, hvis de er led i samme episode, og at det dokumenteres, hvis patientrelaterede forhold bevirker, at en eftersamtale eventuelt må udskydes
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at tvangsprotokoller vedrørende oppegående tvangsfiksering tilføres det korrekte tidspunkt for indgrebets iværksættelse.

Retspsykiatriske sengeafsnit

Varslet besøg

Samtaler med 4 brugere og 2 bistandsværger

DIGNITY og IMR deltog

Tilsynsbesøg på Retspsykiatrisk Afdeling Aalborg, sengeafsnit S9 og S10

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at behandlingsplaner indeholder de oplysninger, der følger af de gældende regler.
• At ledelsen sikrer, at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner indeholder de oplysninger, der følger af pkt. 8 i tvangsvejledningen.
• At ledelsen søger at indgå samarbejdsaftaler om udskrivning af retspsykiatriske patienter med relevante kommuner.
• At ledelsen sikrer øget fokus på dækkende dokumentation i journalen for opretholdelse af tvangsfiksering for hele fikseringsperioden.
• At ledelsen sikrer øget fokus på, at den faste vagt minimum hvert 15. minut gør notat om den tvangsfikseredes aktuelle tilstand, herunder at tidspunktet for den faste vagts observationer fremgår, og at notaterne indeholder en objektiv beskrivelse af patientens aktuelle tilstand og opførsel.
• At ledelsen sikrer, at et bæltetilsyn, der undtagelsesvis udskydes, fordi en patient sover, gennemføres hurtigst muligt, efter patienten er vågnet.
• At ledelsen sikrer, at registreringerne i tvangsprotokollen ikke giver indtryk af, at der er ført bæltetilsyn, mens patienten sov.
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler gennemføres og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler, og at det dokumenteres, hvis patientrelaterede forhold bevirker, at en eftersamtale eventuelt må udskydes.
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.
• At husordenen tilrettes, så det ikke fremgår heraf, at patientens færden kan begrænses til egen stue uden patientens samtykke, hvis personalets anvisninger ikke

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.

Besøget er ikke afsluttet.