Gennemførte tilsynsbesøg på voksenområdet i 2021

To integrerede sengeafsnit for almen- og retspsykiatriske patienter

Samtaler med 3 brugere og 10 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Syddanmark, Psykiatrisk Afdeling Esbjerg

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at tilbud om eftersamtaler og afholdte eftersamtaler dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler.
• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang.
• At ledelsen sikrer, at de interne retningslinjer om, hvornår en tvangsfiksering skal bringes til ophør, er i overensstemmelse med gældende regler og praksis herom.
• At ledelsen sikrer, at tvangsprotokoller udfyldes med navn på det implicerede personale.
• At ledelsen sikrer, at oplysninger om alle typer af anvendte indgreb fremgår af tvangsprotokollen.
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder
  • at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3
  • at der anføres en særskilt begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med remme.
• At ledelsen sikrer, at det hurtigst muligt bliver vurderet, om en patient kan løsnes, når en ekstern læge har vurderet, at der ikke længere er grundlag for at fiksere patienten.
• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering mindst tre gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt.
• At ledelsen sikrer, at det fremgår af journaler om tvangsfikseringer, at eksternt lægetilsyn efter reglerne i psykiatrilovens § 21, stk. 5-7, er foretaget af en læge, der ikke er ansat på det psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder sted.
• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis bliver gennemgået og justeret i overensstemmelse med Sundhedsministeriets tilkendegivelser senest videresendt fra Danske Regioner til regionerne den 26. marts 2021, så der ikke uden patientens samtykke eller et klart hjemmelsgrundlag foretages indgribende foranstaltninger i form af begrænsning af patienternes adgang til mobiltelefon.
• At ledelsen sikrer, at samtykke til indgribende foranstaltninger indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

To lukkede sengeafsnit for retspsykiatriske patienter

Samtaler med 10 brugere og 5 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Syddanmark, Retspsykiatrisk Afdeling Middelfart

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer fortsat fokus på, at eftersamtaler tilbydes i overensstemmelse med de gældende regler, og at tilbud om eftersamtaler, herunder årsagen til, at tilbudte eftersamtaler ikke gennemføres, dokumenteres.
• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang.
• At ledelsen sikrer, at personalet er instrueret i plejepersonalets adgang til at bringe en tvangsfiksering til ophør, når der ikke længere er behov for at opretholde denne, jf. 16, stk. 10, i bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019.
• At ledelsen sikrer, at de interne retningslinjer om, hvornår en tvangsfiksering skal bringes til ophør, er i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.
• At ledelsen sikrer, at tvangsprotokoller føres i overensstemmelse med de gældende regler og herunder indeholder oplysninger om
  • eventuel uenighed mellem den eksterne læge og den behandlende læge
  • navnet på den ordinerende læge
  • navne på det implicerede personale
  • navnet på den læge, der har foretaget den fornyede lægelige vurdering.
• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering mindst tre gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt.
  At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder
  • at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3
  • at der anføres en særskilt begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med remme.
• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis bliver gennemgået og justeret i overensstemmelse med Sundhedsministeriets tilkendegivelser senest videresendt fra Danske Regioner til regionerne den 26. marts 2021, så der ikke uden patientens samtykke eller et fornødent hjemmelsgrundlag foretages indgribende foranstaltninger i form af
  • begrænsninger af patienternes brug af telefon og pc
  • begrænsninger af patientens adgang til besøg.
    At ledelsen sikrer, at praksis vedrørende åbning og kontrol af patienternes post afspejler de gældende regler, herunder betingelsen om mistanke, jf. psykiatrilovens § 19 a.
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue.
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue og andre indgribende foranstaltninger indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

To lukkede akutte døgnafsnit, et lukket retspsykiatrisk afsnit og et integreret intensivt døgnafsnit

Samtaler med 9 brugere og 8 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Hovedstaden, Psykiatrisk Center Glostrup

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer fortsat fokus på, at afholdte eftersamtaler dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler, og at tilbud om en eftersamtale, herunder årsagen til, at tilbudte eftersamtaler ikke gennemføres, dokumenteres.
• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang.
• At ledelsen sikrer, at personalet er instrueret i plejepersonalets adgang til at bringe en tvangsfiksering til ophør, når der ikke længere er behov for at opretholde denne, jf. 16, stk. 10, i bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019.
• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering mindst tre gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt.
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfikseringer, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis bliver gennemgået og justeret i overensstemmelse med Sundhedsministeriets tilkendegivelser senest videresendt fra Danske Regioner til regionerne den 26. marts 2021, så der ikke uden patientens samtykke eller et fornødent hjemmelsgrundlag foretages indgribende foranstaltninger i form af
  • begrænsninger i patienternes adgang til mobiltelefon og pc
  • begrænsninger i patienternes adgang til at have seksuelt samkvem med hinanden.
• At ledelsen sikrer, at praksis vedrørende gennemgang af ejendele og kropsvisitation afspejler de gældende regler, herunder betingelsen om mistanke, jf. psykiatrilovens § 19 a.
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages skærmning til stue eller anden arealbegrænsning eller tøjvask ved mistanke om stoffer. 
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue og andre indgribende foranstaltninger indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

To åbne afdelinger

Samtaler med 10 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Kragskovhede Fængsel

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at der i den instruks om håndtering af arbejdsvægrende og bortviste indsatte, som på tidspunktet for tilsynsbesøget var under udarbejdelse, fastsættes et maksimum for, hvor mange indsatte der må være i arbejdsvægringsrummet ad gangen.
  
  
• At ledelsen sikrer, at det undersøges, om der er hjemmel til at videoovervåge arbejdsvægringsrummet, og at det i den forbindelse undersøges, hvilke betingelser der skal være opfyldt, herunder hvilken information om overvågningen indsatte, der placeres i arbejdsvægringsrummet, skal have.
  
  
• At ledelsen sikrer sig, at fængslets praksis med at anbringe indsatte til skærpet opsyn i en isolationscelle er i overensstemmelse med reglerne om udelukkelse fra fællesskab, herunder reglerne om anbringelse i observationscelle.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der udarbejdes en politik om håndtering af vold og trusler mellem de indsatte, der bl.a. bør omhandle registrering og opfølgning på episoder, herunder opfølgning på ikke-konkretiserede oplysninger om trusler og vold mellem indsatte. 

Sag rejst af egen drift over for Direktoratet for Kriminalforsorgen vedrørende tandbehandling

Pension under kriminalforsorgen, især for dømte, der afsoner den sidste del af deres straf, eller som er i tilsyn

Samtaler med 4 brugere

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Kriminalforsorgen Kolding, Pension Lyng

Anbefalinger:

• At beboerne, f.eks. i samtykkeerklæringen, gøres bekendt med, at samtykke til undersøgelse af bil kun gælder, når bilen er parkeret på Pension Lyngs område, samt at samtykket til enhver tid kan tilbagekaldes.
  
  
• At ledelsen sikrer, at bortvisningssager bliver behandlet i overensstemmelse med cirkulære om anvendelse af kriminalforsorgens pensioner, herunder at der bliver gjort notat om bortvisningen, og at beboeren bliver vejledt om sine rettigheder.

En halvåben afdeling, en uddannelsesafdeling og en behandlingsafdeling  

Samtaler med 10 brugere

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Sdr. Omme Fængsel

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer en øget opmærksomhed på håndteringen af psykisk sårbare indsatte, herunder at ledelsen sikrer efteruddannelse af personalet eller på anden måde instruerer personalet i, hvad de skal holde øje med, og hvordan personalet håndterer denne type af indsatte.
  
  
• At ledelsen i samarbejde med sygeplejerskerne forsøger at afdække, om der er et mørketal i relation til vold og trusler mellem indsatte.

Sag rejst af egen drift over for Direktoratet for Kriminalforsorgen vedrørende tandbehandling

Akutmodtagelse

Samtaler med 2 brugere og 2 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Hovedstaden, Psykiatrisk Center København (Bispebjerg) 

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på, at kortvarige fastholdelser alene sker efter en konkret vurdering, hvor patientens forhåndstilkendegivelse inddrages, herunder at action card om den akutte patient bringes i overensstemmelse med vejledning nr. 9552 af 10. august 2020.
  
  
• At ledelsen sikrer, at langvarige fastholdelser i mere end 30 minutter undgås.
  
  
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering mindst tre gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der ved langvarige fikseringer foretages eksterne lægetilsyn i overensstemmelse med psykiatrilovens § 21, stk. 5-7.
  
  
• At ledelsen sikrer, at den skriftlige husorden udleveres til patienterne ved indlæggelse, jf. psykiatrilovens § 2a, stk. 2.
  
  
• At ledelsen sikrer, at praksis bliver gennemgået og justeret i overensstemmelse med Sundhedsministeriets tilkendegivelser senest videresendt fra Danske Regioner til regionerne den 26. marts 2021, så der ikke uden patientens samtykke eller et klart hjemmelsgrundlag foretages indgribende foranstaltninger i form af afskæring eller begrænsning af adgang til mobiltelefon mv.
  
  
• At ledelsen sikrer, at praksis vedrørende gennemgang af ejendele og kropsvisitation afspejler de gældende regler, herunder betingelsen om mistanke, jf. psykiatrilovens § 19 a.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue.
   
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue og andre indgribende foranstaltninger indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

Et åbent sengeafsnit for almen- og retspsykiatriske patienter

Samtaler med 4 brugere og 1 pårørende

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Nordjylland, Psykiatrisk Afdeling Frederikshavn

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis er i overensstemmelse med gældende ret.
  
  
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

Sikringsafdelingens tre afsnit

Samtaler med 11 brugere og 18 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Sjælland, Sikringen

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at der løbende foreligger valide og aktuelle tal for tvang.
  
  
• At ledelsen sikrer, at langvarige fastholdelser i mere end 30 minutter undgås, samt at ledelsen følger systematisk op på udviklingen i antallet af langvarige fastholdelser.
  
  
• At ledelsen – i det omfang den mener, at der kan være anledning til det – tager spørgsmål om adgang til medicinsk tvangsbehandling af patienter op i relevante faglige fora og overvejer at orientere relevante myndigheder herom.
  
  
• At ledelsen overvejer, om der er grundlag for at udarbejde konkrete målsætninger for nedbringelse af tvang.
  
  
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3, samt særskilt begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med remme.
  
  
• At ledelsen sikrer, at eftersamtaler tilbydes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler.
  
  
• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis er i overensstemmelse med gældende ret, herunder
  • at formuleringer i husordenen og praksis vedrørende åbning af patienternes post afspejler de gældende regler, herunder betingelsen om mistanke, jf. psykiatrilovens § 19 a, og
  • at formuleringer i husordenen om tilsyn med døraflåste patienter om natten afspejler reglerne i § 30, stk. 2, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger.
    
    
• At ledelsen sikrer, at der foretages en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde af, om en nyankommen patient opfylder betingelserne for døraflåsning, jf. psykiatrilovens § 18 a.
  
  
• At ledelsen overvejer, om de fikseringsmidler, der er fastgjort til sengen på 0-stuen, kan fjernes, når en patient opholder sig på stuen efter psykiatrilovens § 18 a.

Et lukket sengeafsnit og Psykiatrisk Modtagelse

Samtaler med 3 brugere og 5 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Midtjylland, Psykiatrisk Afdeling Horsens

Anbefalinger: 

• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering mindst tre gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt.
  
  
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfikseringer, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue.
  
  
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

Et intensivt sengeafsnit, et sengeafsnit, et retspsykiatrisk afsnit og et sengeafsnit for særlige pladser

Samtaler med 23 brugere og 10 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Midtjylland, Psykiatrisk Afdeling Viborg

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer, at personalets opfattelse af årsager til og formål med tvangsfiksering afspejles i notater om eftersamtaler, og at eftersamtaler dokumenteres det korrekte sted i journalen.
  
  
• At ledelsen sikrer, at langvarige fastholdelser i mere end 30 minutter undgås.
  
  
• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang.
  
  
• At ledelsen sikrer en systematisk opfølgning på underkendelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn, og at personalet gøres bekendt med praksis.
  
  
• At ledelsen sikrer, at tvangsprotokoller udfyldes med navn på det implicerede personale.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering i overensstemmelse med de gældende regler.
  
  
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med bælte, som ved fikseringer i mere end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
  
  
• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis er i overensstemmelse med gældende ret, herunder at formuleringer i husordenen og praksis vedrørende gennemgang af patienters ejendele og kropsvisitation afspejler betingelsen om mistanke i psykiatrilovens § 19 a.
   
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages skærmning til stue, og at regler om skærmning til stue i husordenen ændres, så det tydeligt fremgår, at sådanne indgreb ikke kan foretages uden patientens samtykke.
   
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom.

To almenpsykiatriske sengeafsnit og to retspsykiatriske sengeafsnit

Samtaler med 8 brugere og 4 pårørende mfl.

DIGNITY deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Nordjylland, Aalborg Psykiatriske Afdeling

Anbefalinger: 

• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang.
  
  
• At ledelsen sikrer, at tvangsprotokoller udfyldes med navn på det implicerede personale.
  
  
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der sker fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat tvangsfiksering i overensstemmelse med de gældende regler.
  
  
• At ledelsen sikrer, at husorden og praksis er i overensstemmelse med gældende ret.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue.
  
  
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom. 

Et voksenpsykiatrisk integreret afsnit og psykiatrisk akutmodtagelse

Samtaler med 6 brugere og 5 pårørende mfl.

DIGNITY og IMR deltog

Afsluttende brev til Psykiatrien i Region Sjælland, Slagelse Psykiatriske Afdeling

Anbefalinger:

• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på at forebygge og nedbringe brugen af tvang, herunder fokus på at forebygge, at bæltefiksering opretholdes i længere tid end nogle få timer.
  
  
• At ledelsen sikrer et fortsat fokus på, at eftersamtaler tilbydes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler, herunder at tilbud om eftersamtaler og årsagen til, at tilbudte eftersamtaler ikke gennemføres, dokumenteres.
  
  
• At ledelsen sikrer, at retningslinjen om tvangsfiksering fra 2017 bliver ajourført.
  
  
• At ledelsen sikrer dokumentation for, at patienterne er vejledt om adgangen til at klage over anvendt tvang.
  
  
• At ledelsen sikrer, at navne på det implicerede personale fremgår af tvangsprotokollerne.
  
  
• At ledelsen sikrer fokus på præcis og dækkende dokumentation i journaler om tvangsfiksering, herunder at der anføres en præcis og dækkende begrundelse for at iværksætte og opretholde fiksering med bælte, som ved fiksering i længere tid end nogle få timer iagttager de skærpede krav i psykiatrilovens § 14, stk. 3.
  
  
• At ledelsen sikrer, at husordenen og praksis bliver gennemgået og justeret i overensstemmelse med Sundhedsministeriets tilkendegivelser senest videresendt fra Danske Regioner til regionerne den 26. marts 2021, så der ikke uden patientens samtykke eller et fornødent hjemmelsgrundlag foretages indgribende foranstaltninger i form af begrænsninger mod seksuelt samkvem.
  
  
• At ledelsen sikrer, at der ikke uden patientens samtykke foretages indgreb i form af skærmning til stue.
  
  
• At ledelsen sikrer, at samtykke til skærmning til stue og andre indgribende foranstaltninger indhentes og dokumenteres i overensstemmelse med de gældende regler og praksis herom. 

Anstalten for Domfældte i Tasiilaq

Anstalten for Domfældte i Sisimiut

Anstalten for Domfældte i Aasiaat

Anstalten for Domfældte i Qaqortoq

Anstalten for Domfældte i Ilulissat

Anstalten for domfældte i Nuuk

Samtaler med i alt 22 brugere

Afsluttende brev til Kriminalforsorgsanstalter i Grønland

Anbefalinger: 

Anbefalinger til Kriminalforsorgen i Grønland

• At sikre, at der i anstalterne er øget opmærksomhed på, at reglerne om enrumsanbringelse bliver anvendt korrekt, herunder at der sondres mellem enrumsanbringelse efter kriminallovens § 223 og kriminallovens § 227.
  
  
• At følge op på, at Anstalten for Domfældte i Aasiaat har sikret, at indsatte ikke kan låse sig ind på hinandens værelser.
  
  
• At sikre, at personalet i anstalterne på systematisk vis oplyses om, hvordan man forebygger og bliver opmærksom på skadevirkninger af isolation.
  
  
• At sikre, at der i anstalterne er øget opmærksomhed på dokumentation for grundlaget for observationscelleanbringelse og sikringscelleanbringelse og for behovet for opretholdelse af anbringelserne.
  
  
• At gennemgå husordenerne med henblik på at sikre, at de er i overensstemmelse med de gældende regler, samt at det af husordenerne fremgår, at lovovertrædelser kan føre til politianmeldelse, og at det er muligt for tilbageholdte at klage til kredsretten.
  
  
• At sikre, at husordenerne bliver gjort let tilgængelige for de indsatte.
  
  
• At udarbejde retningslinjer for håndtering af vold og trusler mellem indsatte.
  
  
• At indføre en fast procedure for screening af, om indsatte er selvmordstruet.
  
  
• At sikre, at der altid er uddannet personale til stede i anstalterne.
  
  
• At sikre, at anstalterne følger kriminalforsorgens retningslinjer vedrørende brandinstrukser.

Anbefalinger til enkeltanstalter

Anstalten for Domfældte i Tasiilaq

• At sikre, at der jævnligt bliver holdt beboermøder.

Anstalten for Domfældte i Sisimiut

• At skabe klarhed over, hvilke vilkår der gælder for domfældte, der opholder sig i anstalten.

Anstalten for Domfældte i Aasiaat

• Hurtigst muligt at sikre, at indsatte ikke kan låse sig ind på hinandens værelser.
  
  
• At sikre, at frivillige enrumsanbringelser i anstalten følges, herunder i forhold til fokus på mulige skadevirkninger af isolation.
  
  
• At sikre, at der skabes et overblik over klager og mistanke om chikane, mobning, vold og trusler mv. mellem de indsatte.

Anstalten for Domfældte i Qaqortoq

• At sikre, at klager fra indsatte bliver besvaret.

Anstalten for Domfældte i Ilulissat

• At sikre, at der bliver taget referater af beboermøder og talsmandsmøder.

Anstalten for Domfældte i Nuuk

• At sikre en øget opmærksomhed på hierarkierne blandt de indsatte og overveje tiltag for at forebygge og nedbringe chikane og mobning blandt de indsatte.
  
  
• At sikre, at referater af beboermøder bliver formuleret neutralt.

Politistationen i Kangerlussuaq (med detention)

Kommunefogeden i Sarfannguit (uden detention)

Kommunefogeden i Kulusuk (med detention)

Politistationen i Tasiilaq (med detention)

Politistationen i Aasiaat (med detention)

Kommunefogeden i Narsarsuaq (med detention)

Kommunefogeden i Saarloq (uden detention)

Kommunefogeden i Alluitsup Paa (med detention) 

Kommunefogeden i Kangaatsiaq (med detention)

Politistationen i Qaqortoq (med detention)

Kommunefogeden i Oqaatsut (uden detention)

Politistationen i Ilulissat (med detention)

Politistationen i Nuuk (med detention)

Kommunefogeden i Kapisillit (uden detention)

Samtale med i alt 1 bruger

Afsluttende brev til Politimyndigheder i Grønland

Anbefalinger: 

Anbefalinger til Politimesteren i Grønland

• At sikre, at retningslinjer om brandsikkerhed bliver fulgt, herunder i forhold til
  • alarmering af brandvæsen ved udløsning af brandmeldere og
  • mulighed for evakuering af indsatte.
    
    
• At skærpe fokus på politiets egenkontrol med de fysiske forhold i detentionerne, herunder i forhold til
  • at kaldeanlæg og videoovervågning fungerer, og særligt
  • at kaldeanlæggene i detentionerne i Kangerlussuaq og Aasiaat hurtigst muligt repareres.
    
    
• At sørge for, at alle kommunefogeder og politistationer har materiel til sanering af peberspray.
  
  
• At overveje, om der er behov for at udarbejde instrukser for medicinhåndtering og dokumentation heraf.
  
  
• At overveje, om der er behov for at fastsætte regler om et mere intensivt tilsyn med frihedsberøvede, der skal tilses af en læge, men anbringes i detentionen før lægetilsynet.
  
  
• At sørge for, at politistationer og kommunefogeder har de nødvendige foldere om de frihedsberøvedes rettigheder, herunder i relation til magtanvendelse med f.eks. peberspray.
  
  
• At sørge for, at orientering om regler – eller henvisning hertil – i detentionerne er opdaterede.
  
  
• At opdatere dagsbefalingerne om detentioner og kommunefogeder, så det klart fremgår,
  • hvor ofte der skal føres tilsyn med frihedsberøvede personer i detentioner uden fast politibetjening,
  • hvordan detentionsanbringelser skal dokumenteres, og
  • hvornår forældremyndighedsindehaveren eller værgen skal orienteres om detentionsanbringelse af en mindreårig.
    
    
• At det sikres, at tilbageholdtes ophold i detentionerne sker i henhold til de særlige regler, der gælder for denne gruppe, herunder i forhold til adgang til fri luft og indretning af cellerne.
  
  
• At øge fokus på at oplære medarbejdere, der ikke er uddannet i Grønland, i de grønlandske regler om detentionsanbringelser.
  
  
• At sørge for, at kommunefogederne sidemandsoplæres og deltager i kursus for kommunefogeder.
  
  
• At skærpe fokus på at sikre korrekt og dækkende dokumentation, f.eks. i forhold til
  • tilsyn med de frihedsberøvede
  • visitation, herunder hvilke betjente der har deltaget i visitationen
  • underretning af forældremyndighedsindehaveren eller værgen og de sociale myndigheder i sager om mindreårige
  • fremstilling for læge, herunder hvad der er baggrunden for, at den frihedsberøvede eventuelt blev indsat i detentionen, før vedkommende var tilset af en læge
  • tilbageholdtes og domfældtes ophold i fri luft og indretningen af deres celler.

Anbefaling til enkelte politimyndigheder

Kommunefogeden i Kapisillit

• At søge at indgå en aftale med f.eks. kommunen om, at et egnet lokale kan bruges til eventuelle frihedsberøvelser.