FOB 02.553
En varetægtsarrestant forsøgte at begå selvmord i Vestre Fængsel. I de efterfølgende timer blev varetægtsarrestanten bragt til tre forskellige hospitaler. Det skyldtes dels at hospitalerne ikke fulgte de interne visitationsretningslinjer, dels fejlslutninger om hvilket optageområde varetægtsarrestanten hørte til. I et ubemærket øjeblik på det sidste af de tre hospitalers psykiatriske modtagelse forvoldte varetægtsarrestanten sådanne skader på sig selv at han seks dage senere afgik ved døden.
Ombudsmanden udtalte at det var meget beklageligt at varetægtsarrestanten - efter at han havde forsøgt at begå selvmord - i strid med retningslinjerne blev flyttet rundt mellem de tre hospitaler, og at han endnu ikke, da han påførte sig selv yderligere skader, var blevet indlagt og fysisk placeret på en sengeafdeling. Ombudsmanden tog til efterretning at direktionen havde oplyst at den ville indskærpe visitationsreglerne. Ombudsmanden gik endvidere ud fra at sagen havde givet direktionen anledning til at overveje om de gældende regler var tilstrækkeligt tydelige.
Ombudsmanden udtalte som sin opfattelse at det kan være nødvendigt at videregive oplysninger om en patient, ikke blot skriftligt (i form af medfølgende journal mv.), men også mundtligt, i forbindelse med overførsel fra et hospital til et andet. Ombudsmanden sigtede herved til oplysninger som det modtagende personale skal bruge for straks at kunne vurdere om der skal træffes særlige foranstaltninger i forhold til den pågældende patient. I den konkrete sag drejede det sig om oplysninger om at varetægtsarrestanten var selvmordstruet. (J.nr. 2002-0261-626).